Quello che i ginecologi non dicono sui contraccettivi

Essere sicuri che qualcosa è vero equivale ad avere il coraggio di dirlo a un bambino (G. K. Chesterton)

Ci sono alcune lezioni in cui riesci a far sgranare gli occhi agli studenti quasi avessi detto loro che conosci un Avatar (che poi un po' è vero, considerando l'ultimo tentativo di tuo figlio di spalmarsi il tubetto di tempera blu in faccia stile crema idratante!). La lezione in cui ci riesco meglio è sicuramente quella in cui spiego gli effetti cosiddetti “secondari” di alcuni contraccettivi, classicamente considerati per quello che in realtà non sono e per questo somministrati con così tanta leggerezza. 

Quello che cercherò di fare in questo breve spazio sarà dire ciò che comunemente i ginecologi non dicono relativamente a questo aspetto, partendo dalle basi del funzionamento del ciclo ovarico. Non mi propongo qui una trattazione esaustiva o innovativa dei vari contraccettivi; mio obiettivo è far comprendere in modo semplice che, al di là dagli aspetti morali sull'atto contraccettivo in quanto tale, non si ha nemmeno consapevolezza del funzionamento e, quindi, delle conseguenze dell'utilizzo dei contraccettivi. Quindi, mi soffermerò sugli aspetti che, vista la loro importanza e semplicità, ci si aspetterebbe che un ginecologo dicesse, se non altro per dare la possibilità di una scelta più consapevole.

1 - Elementi di fisiologia del ciclo ovarico[1]

L'apparato genitale femminile ha quattro funzioni: fornire le cellule germinali femminili (cellule uovo); sintetizzare gli ormoni sessuali femminili; permettere il passaggio e la sopravvivenza degli spermatozoi in prossimità dell'ovulazione; porre le condizioni più favorevoli per il concepimento e il mantenimento della gravidanza.

L'apparato genitale femminile è costituito dalle ovaie, dalle tube di Falloppio, dall'utero, dalla vagina e dai genitali esterni. Le ovaie sono gli organi in cui maturano le cellule germinali femminili. Alla nascita, in ciascun ovaio sono presenti da 700 mila a 2 milioni di cellule uovo. All'interno di esse vi sono i follicoli, che rappresentano l'unità funzionale dell'ovaio. Il follicolo è nello stesso tempo deputato sia alla maturazione e alla liberazione della cellula uovo sia alla produzione di ormoni sessuali femminili. Vi è anche il corpo luteo, che origina dal residuo follicolare dopo la liberazione della cellula uovo dal follicolo maturo (ovulazione) e che produce estrogeni e soprattutto progesterone.

Le tube di Falloppio sono dei canali che servono per catturare la cellula uovo liberata dall'ovaio, a convogliare gli spermatozoi risaliti attraverso il canale cervicale e la cavità uterina fino alla cellula uovo e a trasportare, dopo il concepimento, l'embrione fino all'utero. Nella tuba avviene la fecondazione e le prime moltiplicazioni cellulari dell'embrione che, dopo 5-7 giorni, si impianterà nella mucosa uterina allo stadio di blastocisti. La mucosa tubarica è costituita da cellule che producono sostanze necessarie alla sopravvivenza dell'embrione e da cellule dotate di ciglia che, dopo il concepimento, convogliano e favoriscono la discesa dell'embrione verso l'utero, mentre prima del concepimento, rendono più difficoltosa la risalita degli spermatozoi[2].

L'utero è un organo muscolare cavo a forma di pera capovolta costituito da due parti, il collo e il corpo. Il corpo è la porzione superiore e di maggiore dimensione e serve ad accogliere la gravidanza. È costituito da diversi strati; quello più interno si chiama endometrio. Esso va incontro a modificazioni cicliche per azione degli ormoni prodotti durante il ciclo ovarico. Il collo dell'utero, o cervice uterina, è il “portinaio” dell'utero. Consente l'eliminazione delle perdite ematiche mestruali, il transito degli spermatozoi e il passaggio del bambino al momento del parto. Il collo è attraversato dal canale cervicale che è rivestito da cripte che hanno una funzione ghiandolare.

La vagina è un canale muscolare che permette il rapporto sessuale e comunica con i genitali esterni: la vulva, che ha una funzione protettiva nei confronti dei genitali interni. I genitali esterni comprendono: grandi labbra, piccole labbra, monte di venere e clitoride. La ricca innervazione della vulva fa sì che la donna sia in grado di percepire l'eventuale presenza di muco cervicale che dal collo dell'utero, attraverso la vagina, si porta ai genitali esterni. Questa capacità, come vedremo, ha un'importanza fondamentale per la regolazione naturale della fertilità.

Tutte queste strutture interagiscono in quello che chiamiamo “ciclo ovarico”. Per ciclo ovarico si intende la sequenza delle varie tappe maturative (sviluppo del follicolo/ovulazione/formazione e regressione del corpo luteo) che si verificano ciclicamente nell'ovaio in risposta a stimoli specifici provenienti dal sistema nervoso centrale che possiamo chiamare “asse ipotalamo-ipofisi-gonadico”[3]. La funzione di questo asse è sostenuta da un fattore di liberazione ipotalamico e da due gonadotropine adenoipofisarie chiamate ormone luteinizzante (LH) e ormone follicolo stimolante (FSH), che regolano la secrezione degli ormoni sessuali da parte delle gonadi. Il fattore di liberazione delle gonadotropine è noto come GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone). Quando avviene la mestruazione, gli ormoni ovarici sono molto bassi. Anzi, è proprio l'abbassamento dei livelli ormonali che provoca lo sfaldamento endometriale. Il messaggio ormonale prodotto dall'ipofisi è l'FSH.

Quando l'FSH raggiunge il “livello soglia”, le strutture bersaglio dell'FSH, i follicoli, iniziano a maturare. Tale maturazione provoca anche il rilascio, da parte dell'ovaio, di estrogeni. Quando l'FSH raggiunge il “livello intermedio”, gli estrogeni salgono rapidamente e ‘informano' l'ipofisi della necessità di bloccare la stimolazione dei follicoli. Questo effetto inibitorio si chiama feedback negativo e contribuisce al fatto che da quel momento un solo follicolo, il follicolo dominante, continui la sua maturazione, mentre gli altri regrediscano. La grande quantità di estrogeni prodotta dal follicolo stimola l'attività ciclica dell'ipotalamo: feedback positivo. Nel giro di 24-48 ore viene raggiunto un picco ematico di LH e FSH.

L'effetto dell'LH sul follicolo maturo è l'ovulazione, che avviene circa 17 ore dopo il picco di LH. Se non si verifica la fecondazione, la cellula uovo non sopravvive più di 6-12 ore. L'LH non determina solo la liberazione della cellula uovo, ma anche la trasformazione del residuo follicolare in un corpicciolo detto corpo luteo, capace di produrre estrogeni e progesterone. L'azione combinata di questi due ormoni permette l'impianto dell'embrione e il mantenimento della gravidanza.

Gli alti livelli di progesterone ed estrogeni provocano un blocco ipotalamo-ipofisario (feedback negativo), per cui è biologicamente impossibile che si verifichi un'altra ovulazione. Infatti, le gravidanze gemellari biovulari si verificano per una fecondazione di due ovuli, giunti a maturazione quasi in contemporanea, dietro stimolo dello stesso picco di LH[4].

Nel caso in cui non si sia verificata la gravidanza, i livelli plasmatici di progesterone e di estradiolo crollano e raggiungono i loro livelli più bassi alla fine della fase luteinica. La mucosa endouterina, non più sostenuta dagli ormoni, si sfalda e avviene la mestruazione. Se, invece, avviene il concepimento, il corpo luteo viene mantenuto in attività dall'ormone HCG (gonadotropina corionica umana), che trasforma il corpo luteo in “corpo luteo gravidico”, necessario a produrre gli ormoni per il mantenimento della gravidanza[5].

Questo è quanto avviene a livello ovarico. A livello cervicale, parallelamente all'andamento ormonale, abbiamo una modificazione importante del muco cervicale: un idrogel composto per il 90% di acqua, in cui sono presenti elettroliti, zuccheri, proteine, grassi ed enzimi che viene prodotto da speciali cellule del collo dell'utero sensibili ai livelli di estrogeni e progesterone. Il muco cervicale possiede alcune importanti proprietà. Una prima caratteristica è la “filanza”. Clift[6], nel 1945, descrisse il fenomeno chiamato “spinnbarkeit”, constatando che il muco forma dei filamenti di 10-12 cm di lunghezza a metà del ciclo mestruale, mentre nella fase iniziale e finale del ciclo si allunga solo di pochi cm. Ancora oggi viene usata la classificazione di Isler per lo “spinnbarkeit”. Un'altra caratteristica è il “ferning”, che mostra la proprietà del muco di cristallizzare se lasciato esiccare. Al microscopio ottico, fece notare Papanicolau[7]] si riscontra la tipica cristallizzazione a foglia di felce.

Mediante l'uso di un vetrino è possibile vedere sia lo spinnberkeit, sia il ferning e di questo, in particolare, la canalizzazione, ovvero la formazione di cristalli dendritici tra i quali sono presenti dei “canali”. Il numero dei canali aumenta man mano che ci si avvicina all'ovulazione determinando una crescente permeabilità del muco agli spermatozoi. Gli studi di Odeblad[8] hanno mostrato che nel corso del ciclo ci sono tipi diversi di muco prodotti da cellule diverse del collo dell'utero. Le cripte situate nella parte inferiore del canale cervicale producono muco di tipo G (Gestagenico), il quale chiude in basso l'orifizio cervicale esterno e impedisce agli spermatozoi l'accesso alla cavità uterina. 

Questo quadro riflette inattività ovarica e, quindi, l'assenza di stimolazione del collo dell'utero a cui si associa una sensazione di asciutto. Il muco G è una sorta di rete, in cui le molecole proteiche si presentano disordinatamente con spazi intermicellari dell'ordine di 0,1-0,2μm. Considerando che la testa dello spermatozoo è della grandezza di 3,5μm, possiamo dire che esso ha una vera e propria funzione di tappo.

Con l'inizio della maturazione follicolare, i livelli crescenti di estrogeni stimolano la secrezione di muco di tipo L (Loafs = masserelle) che aumenta percentualmente di giorno in giorno. Il muco L è secreto da cripte sparse per tutto il canale cervicale e maggiormente concentrate nel suo tratto intermedio. Quando la donna percepisce un cambiamento nella sensazione a quel livello e vede la presenza del muco, significa che gli estrogeni prodotti dal follicolo hanno iniziato a stimolare la cervice. Il tappo di muco viene gradualmente rimosso e, sciogliendosi, permette agli spermatozoi non solo di entrare, ma anche di sopravvivere. Nel muco L, infatti, gli spazi intermicellari misurano 1-3μm. Questo consente il passaggio degli spermatozoi, ma non la loro progressione.

Il muco S (Strings = filamenti) è secreto da cripte che si trovano nella parte superiore del canale cervicale, la cui produzione inizia alcuni giorni prima dell'ovulazione ed è stimolata, oltre che dall'elevato livello estrogenico, anche da sostanze del sistema neuro-ormonale (noradrenalina). Gli spazi delle micocelle del muco S sono più larghe della testa dello spermatozoo e permettono, quindi, alla testa di passare. Oltre a questo, il muco S costituirebbe il mezzo naturale nel quale nuoterebbero gli spermatozoi e nel quale possono sopravvivere fino a 3-5 giorni.

Il giorno dell'ovulazione il muco di tipo S costituisce il 30-40% della secrezione mucosa, il muco di tipo L il 50-60%, mentre solo il 5% il muco di tipo G. Col trascorrere dei giorni, la sensazione a livello vulvare subisce un incremento di intensità e il muco diventa sempre più fluido e acquoso. Questo fenomeno è correlato al picco degli estrogeni che precede l'ovulazione.

Un altro muco, chiamato P (Peak = picco) è inapprezzabile fino a 5 giorni prima dell'ovulazione, quando raggiunge un 3%, per poi scendere e rialzarsi di nuovo il giorno del picco estrogenico. Il muco P viene prodotto dalle cripte più alte del canale cervicale e svolge un'attività mucolitica. La brusca riduzione dei livelli estrogenici e l'aumento del progesterone, che si verificano con l'ovulazione, sono la causa dell'aumento progressivo del muco di tipo G che, nell'arco di tre giorni, arriva a costituire il 100% della secrezione e che perdura per tutta la fase post-ovulatoria. Il progesterone induce la formazione del tappo che, in circa tre giorni, richiuderà di nuovo il canale cervicale bloccando il passaggio degli spermatozoi.

2 - Contraccettivi o antinidatori?

Dopo questa breve e sommaria analisi, già è facile comprendere che l'azione degli ormoni ovarici, estrogeni e progesterone, agiscono a più livelli sulla sfera genitale femminile. Dunque, pensare che la somministrazione degli estroprogestinici a scopo contraccettivo abbia come risultato esclusivamente l'assenza dell'ovulazione o che l'inserimento dello IUD abbia il solo scopo di “intercettare” gli spermatozoi impedendone la risalita è riduttivo, se non assurdo. È opportuna anche una ulteriore precisazione.

La gravidanza è comunemente intesa come «il periodo che va dal concepimento al parto»[9], però la “datazione” della gravidanza parte dalla data dell'ultima mestruazione – essendo l'unica data certa che la donna può riferire – e quando si confronta questo dato con l'età reale del bambino, si fa decorrere la gravidanza dal giorno del presunto concepimento. Dunque, c'è uno scarto di due settimane (40 o 38 settimane) a seconda se si consideri l'ultima mestruazione o il concepimento. Ma a nessuno è mai venuto in mente di dire che la gravidanza dura 37 settimane considerando come inizio l'impianto dell'embrione. In relazione alle tecniche di fecondazione in vitro, poiché nel lasso di tempo che intercorre tra la fecondazione in provetta, lo sviluppo fino a un certo stadio e l'impianto in utero, la futura madre ovviamente non può dirsi in gravidanza, l'American Congress of Obstetricians and Gynecologists (A.C.O.G.) e l'American Medical Association (A.M.A.) hanno proposto e stabilito che la gravidanza inizi con l'impianto. 

È ovvio che, allora, se l'aborto è l'interruzione della gravidanza e la gravidanza comincia con l'impianto, tutto ciò che avviene prima dell'impianto non può essere considerato aborto, sebbene – basta sfogliare un manuale qualsiasi di embriologia – l'embrione sia già un essere umano vivente a tutti gli effetti. Di conseguenza, tutto ciò che agisce impedendo l'impianto e non già l'unione tra i gameti è considerato “contra-ccettivo”, sebbene i suoi effetti, primari o secondari che siano, non mirino a “contra-concepire”, in quanto tali effetti agiscono su chi è già stato concepito e dunque già c'è. Cercherò di descrivere questi effetti, perché credo, come già accennato, che il professionista che presenta alla paziente i “contraccettivi” lo debba fare con onestà intellettuale, dandole la possibilità di confrontarsi autenticamente con la propria coscienza. Non solo. Il cambio della nomenclatura non cambia la realtà delle cose.

Per comprendere più a fondo la natura antinidatoria dei prodotti comunemente proposti come “contraccettivi”, partiamo dalla comune “pillola” estro-progestinica che, oltre al blocco dell'ovulazione, ha i seguenti effetti[10]:

a) variazione della motilità tubarica, ostacolata o precoce, con interferenza sulla discesa dell'ovocita e dell'embrione;

b) modificazione della mucosa endometriale con impedimento all'annidamento dell'embrione;

c) modificazione del muco cervicale che si rende impenetrabile alla penetrazione degli spermatozoi.

È bene sottolineare che, ecograficamente, durante l'assunzione della pillola si riscontra attività follicolare, pertanto gli effetti periferici appena elencati non sono affatto secondari, ma rafforzano quello primario.

Cominciamo dal primo effetto. A livello tubarico, il progestinico influenza l'attività secretoria e soprattutto quella contrattile. Se il normale movimento, mentre rende più difficoltosa la risalita degli spermatozoi favorisce però la discesa dello zigote verso l'utero, una variazione della motilità può causare, laddove avvenisse un concepimento durante l'impiego della pillola, un arrivo “desincronizzato” dell'embrione nella cavità uterina rispetto alla finestra d'impianto, con conseguente effetto antinidatorio.

Per quanto riguarda l'azione a livello dell'endometrio, il progestinico modifica la struttura dello stesso al punto da renderlo inadatto all'impianto dell'embrione. Inoltre, riducendosi la produzione di glicogeno, si riduce l'energia disponibile per la sopravvivenza dell'embrione (blastocisti) nella cavità uterina[11]. In particolare, le azioni svolte dal progestinico sono le seguenti: blocco della neosintesi dei recettori per gli estrogeni e per il progesterone, atrofia delle ghiandole uterine, riduzione della moltiplicazione cellulare, decidualizzazione con trasformazione secretoria transitoria e incompleta dell'endometrio[12]. 

Mi sembra interessante qui fare un confronto con un altro prodotto che ha il compito di rendere inospitale l'utero, ovvero la spirale o Intra Uterine Device (IUD), un dispositivo che si colloca in prossimità del fondo dell'utero occupandone l'intera cavità. La presenza della spirale, com'è facile intuire, provoca una reazione di tipo infiammatorio che già di per sé rende inospitale la cavità.

A potenziare la tossicità dell'“ambiente” vi è il rilascio di progesterone da parte di alcuni dispositivi o la presenza di rame. Infatti, se inizialmente l'anello di Ota – precursore dell'attuale spirale – era ricoperto di argento e successivamente di materiale plastico (polietilene), intorno agli anni Sessanta si è scoperto che l'aggiunta di rame incrementava l'efficacia, fino ai dispostivi di seconda generazione che rilasciano quantità biologicamente attive di rame. Negli anni Settanta furono poi studiati dei dispositivi capaci di rilasciare progesterone. Attualmente distinguiamo due tipi di dispositivi: medicati (rame o progesterone) e non medicati (polietilene). Il Population Council ha sviluppato uno IUD con Levonorgestrel a rilascio graduato che dura fino a 5-7 anni. Il dispositivo può essere utilizzato anche per la cosiddetta “contraccezione d'emergenza”: viene inserito entro 5 giorni dal rapporto presunto fecondante, con un'efficacia pari al 99%.

A questo proposito, mi sembra importante accennare alla contraccezione d'emergenza[13] (CE). È bene comprendere che gli spermatozoi deposti profondamente in vagina nei giorni fertili preovulatori raggiungono il canale cervicale in pochi secondi e di seguito la cavità uterina e la tuba grazie alla cascata di muco cervicale fertile. Per evitare che cominci una gravidanza vi sono solo due alternative: impedire che avvenga l'ovulazione oppure fare in modo che l'embrione, una volta sceso in utero, non possa impiantarsi. Si definisce CE l'assunzione di ormoni o l'applicazione di dispositivi uterini (IUD) al fine di prevenire gravidanze indesiderate entro 72-120 ore dal rapporto non protetto, per porre rimedio ad una metodica contraccettiva fallita. 

Il Levonorgestrel (LNG) secondo la Federazione Internazionale dei Ginecologi e Ostetrici (FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics), preso ad alte dosi, svolgerebbe entrambe queste funzioni. In realtà, la letteratura in merito[14] mostra che LNG è in grado di inibire l'ovulazione solo se assunto prima dell'inizio della fase più fertile del ciclo e dunque non nei giorni pre-ovulatori. L'ovulazione dopo assunzione LNG presenta comunque una carenza progestinica, per una fase luteale inadeguata. Già sappiamo cosa questo significa a livello endometriale: la creazione di un ambiente inospitale. Dunque, l'effetto principale della “pillola del giorno dopo” è antinidatorio e non propriamente anovulatorio.

Ancora più ingannevole è l'Ulipristal acetato, principio attivo di EllaOne, comunemente denominata “pillola dei cinque giorni dopo”. L'azienda produttrice lo presenta come capace di ritardare l'ovulazione, con un effetto antiovulatorio; in realtà, gli studi sperimentali[15] dimostrano che all'interno della finestra fertile questo è vero solo nei giorni che precedono il picco di LH. Nel giorno del picco, quello di massima fertilità, l'Ulipristal non riesce a bloccare l'ovulazione. Eppure la sua “efficacia” risulta molto alta, quasi l'80%[16]. Il punto quindi diventa: è efficace a fare cosa? Come fa ad essere “efficace” se può essere assunto fino a cinque giorni dopo il rapporto presunto fecondante, se addirittura quel rapporto è potuto avvenire il giorno prima dell'ovulazione, cioè quando abbiamo detto che, dopo il picco di LH, esso non è più in grado di bloccare l'ovulazione? Ulipristal è un modulatore selettivo del recettore progestinico, la stessa categoria a cui appartiene anche il Mifepristone, il principio attivo della RU486. L'assunzione di una singola dose di Ulipristal altera i recettori progestinici presenti nel tessuto endometriale rendendolo inospitale. Siamo ancora una volta davanti ad un effetto antinidatorio e non contraccettivo.

L'ultimo aspetto è di altra matrice e non si tratta di un effetto antinidatorio, ma ritengo sia degno di nota proprio considerando che quello dell'infertilità oggi è un dato in crescita. Gli estro-progestinici esercitano un effetto importante sul muco cervicale, in termini di modificazioni a carico del muco stesso prodotto dalle ghiandole cervicali come aumento della viscosità e riduzione della filanza tali da rendere il muco poco penetrabile da parte degli spermatozoi. La componente progestinica della pillola, infatti, stimola la produzione di muco denso che, creando un ostacolo alla penetrazione e sopravvivenza degli spermatozoi, costituisce una barriera, riducendo significativamente le possibilità di fecondazione. 

Odeblad ha dimostrato[17] che la pillola provoca a livello del collo dell'utero l'atrofia della cellule della parte superiore di esso, cioè quelle che producono muco S e P, constatando che quanto più a lungo la donna assume la pillola tanto maggiori sarebbero i danni alle cripte, fino alla progressiva sostituzione di queste con cripte secernenti muco G, cioè muco infertile. Ora, bisognerebbe studiare l'elemento determinante il cambiamento delle cripte, ma sicuramente possiamo affermare che la variabile tempo può diventare un elemento aggravante, in quanto, se non altro, aumenta la probabilità che avvenga l'alterazione anatomica, considerando il gap tra l'età del primo rapporto sessuale e quella del primo figlio.

3 - Il peso morale della scelta

Dopo questo breve excursus, risulta chiaro che non si può considerare come un blocco unitario la contraccezione né dal punto di vista scientifico, in quanto spesso vengono proposti e assunti prodotti che contraccettivi non sono, né dal punto di vista morale, perché ci troviamo di fronte ad atti molto diversi. Infatti, l'illiceità della contraccezione propriamente detta risiede nella snaturazione dell'atto sessuale intrinsecamente dotato di due significati: unitivo e procreativo. 

Nell'utilizzo degli antinidatori, il peso morale comprende l'effetto abortivo di questi prodotti che, come abbiamo visto, è direttamente ricercato e per nulla “secondario”. Pertanto, l'atto si carica di una connotazione ancora più grave che è quella antivita, in quanto, lo ribadiamo senza mezzi termini, trattasi di effetti abortivi: se il concepimento avviene, queste sostanze impediscono il proseguimento della gravidanza.

È interessante notare che la contraccezione viene presentata come l'emblema della libertà di scelta, quando, invece, per lo più non si sa realmente cosa si sta facendo quando si sceglie di evitare una gravidanza. Cosa temono i ginecologi (o forse le Ditte produttrici)? Che con la presa di coscienza, molte pazienti possano fare un passo indietro, dissuase dalla consapevolezza che la loro “libertà sessuale” causerebbe la perdita di vite umane? Se si è così sicuri dei vantaggi di evitare una gravidanza, magari perché “indesiderata”, come del fatto che, prima dell'impianto non si parla nemmeno più di gravidanza e che non va data tutta questa importanza a quel figlio formato da 36 cellule, perché boicottare queste informazioni, perché non dire, in modo limpido, tutta la verità?

Giorgia Brambilla

[1] Per una trattazione esaustiva si consigliano: G. B. Candiani, V. Danesino, A. Gastaldi (edd.), La clinica ostetrica e ginecologica, Masson, 1996²; M. De Felici et Al., Embriologia Umana, Piccin, Padova, 2014.

[2] Agli studenti spiego che è come se gli spermatozoi andassero “contro vento”.

[3] Cfr. A Bompiani (ed.), I metodi naturali per la regolazione della fertilità, Centro studi e ricerche per la regolazione naturale della fertilità, Roma, 2014.

[4] R. M. Berne, M. N. Levy, Principi di Fisiologia, Casa editrice ambrosiana, Milano, 2010⁶.

[5] Cfr.G. Pescetto, L. De Cecco, D. Pecorari e N. Ragni, Ginecologia e Ostetricia, SEU, Roma, 2009¹⁰.

[6] Cfr. P. Castellucci, Il muco cervicale: fattore ed indicatore di fertilità, in A.Bompiani, op.cit., pp.37-50.

[7] Ibidem

[8] Ibidem

[9] B. Mozzanega, Da vita a vita, SEI, Roma, 2013³, p.223.

[10] Cfr. P.Castellucci, Il metodo Billings alla sospensione dei contraccettivi orali, in A. Bompiani, op. cit., p.138.

[11] Cfr. S. S. C. Yen, R. B. Jaffe, R. L. Barbieri, Endocrinologia della riproduzione. Fisiologia, fisiopatologia e aspetti clinici, Verduci, Roma, 2000, p.725.

[12] Cfr. L. Speroff, P. D. Darney, A clinical guide for contraception,Lippincott-Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.

[13] Cfr. L. Romano, M. L. Di Pietro, M. P. Faggioni, M. Casini, RU-486. Dall'aborto chimico alla contraccezione di emergenza, Art, Roma, 2008.

[14] B. Mozzanega, op.cit., p.200.

[15] Ibidem

[16] Ibidem, p.203.

[17] P. Castellucci, Il metodo Billings alla sospensione dei contraccettivi orali, in A.Bompiani, op.cit., p.139.

fonte: http://www.informasalus.it/it/articoli/ginecologi-contraccettivi.php